EXIT SVIZZERA ITALIANA

IL TESTAMENTO BIOLOGICO

Spedire via e-mail a

INFO@EXIT-SVIZZERAITALIANA.ORG

Indicate tutti i vostri dati in modo chiaro.

(Compilare in stampatello a mano: è importante che i dati siano ben leggibili comprese le firme)

Nome e Cognome: ……………………………

Luogo e data di nascita: ............................. prov. (o paese estero): ………………...........

Domicilio: (via/cap/città/prov)……………….......................................................................................

Telefono............................................ e-mail........................................

Io sottoscritto/a, nella pienezza delle mie facoltà di intendere e volere, dispongo quanto segue.

Qualora fossi affetto/a:

- da una malattia allo stadio terminale;

- da una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile;

- da una malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi artificiali e tale da

impedirmi una normale vita di relazione;

non voglio più essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico.

Nelle predette ipotesi:

- qualora io soffra gravemente dispongo che si provveda ad opportuno trattamento analgesico pur

consapevole che possa affrettare la fine della mia esistenza;

- qualora non fossi più in grado di assumere cibo o bevande, rifiuto di essere sottoposto alla

idratazione o alimentazione artificiale;

- qualora io fossi anche affetto da malattie intercorrenti (come infezioni respiratorie ed urinarie,

emorragie, disturbi cardiaci e renali) che potrebbero abbreviare la mia vita, rifiuto qualsiasi

trattamento terapeutico attivo, in particolare antibiotici, trasfusioni, rianimazione

cardiopolmonare, emodialisi.

Sempre nelle predette ipotesi :

rifiuto qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza dipendente da

macchine, trascorse72 ore.

Detto inoltre le seguenti disposizioni:

□ - Richiedo l’assistenza religiosa (la mia confessione è:………….....................)

□ - Non richiedo alcuna assistenza religiosa

□ - Il mio corpo può essere donato per trapianti

□ - Il mio corpo non deve essere donato per trapianti

□ - Il mio corpo può essere utilizzato per scopi scientifici e didattici

□ - Il mio corpo non deve essere utilizzato per scopi scientifici e didattici

□ - Io sia cremato e le mie ceneri: …......................................................................................

□ - Io non sia cremato

□ - Il mio corpo sia inumato (in terra)

□ - Il mio corpo sia tumulato (in loculo)

□ - Io possa morire a casa mia

□ - Il mio funerale avvenga ………………………………………………………………

□ - Che non venga fatto alcun funerale.

Questo atto, da me coscientemente sottoscritto, avviene di fronte alle seguenti persone:

FIDUCIARIO (nome, cognome, indirizzo, telefono in STAMPATELLO LEGGIBILE): .............................................................................................................................................................

ALTRA PERSONA NOMINATA FIDUCIARIA: ………………………………………………………………….…………..

che, sottoscrivendo, attestano la veridicità della presente mia dichiarazione di volontà.

Resta inteso che questa mia dichiarazione di volontà, purchè mi trovi nella pienezza delle facoltà di intendere e volere, potrà essere da me revocata e modificata in ogni momento: le persone coinvolte nella presente dichiarazione dovranno prenderne atto.

*Per i soggetti di nazionalità italiana:

Lo scopo principale di questo mio documento è di salvaguardare la dignità della mia persona, riaffermando il mio diritto di scegliere fra le diverse possibilità di cura disponibili ed eventualmente anche rifiutarle tutte (Art. 32 della Costituzione Italiana e Legge n. 219/2017), diritto che deve essere garantito anche quando avessi perduto la mia possibilità di esprimermi in merito.

Queste mie disposizioni vengono da me sottoscritte al fine di evitare l’applicazione di terapie che non avessero altro scopo di prolungare la mia esistenza in uno stato vegetativo o incosciente e di ritardare il sopravvenire della morte.

Dispongo inoltre che copia della presente dichiarazione sia trasmessa all’Associazione EXIT-SVIZZERA ITALIANA di cui sono socio/a che sarà “garante” di queste mie disposizioni di volontà.

MORTE VOLONTARIA MEDICALMENTE ASSISTITA

Qualora sopraggiungesse uno stato di malattia grave, irreversibile e senza più possibilità di guarigione, richiedo l’assistenza e l’accompagnamento alla morte volontaria medicalmente assistita.

Dichiaro che questa mia richiesta è pertinente alle mie volontà, che viene fatta in totale autonomia (senza alcuna costrizione esterna) e nelle mie piene facoltà di intendere e volere.

Dichiaro infine che tutte le persone eventualmente presenti al mio suicidio assistito non sono coinvolte nè responsabili nella scelta di questo mio gesto.

DICHIARAZIONE PARTICOLARE

Nel caso in cui anche la sospensione di ogni trattamento terapeutico non determini la mia morte e che non sia più in grado di relazionarmi con chi mi assiste, chiedo mi venga praticato il trattamento eutanasico nel modo che sarà ritenuto opportuno per una buona morte.

Luogo e data: ............................................................................................................................................. (scritte a mano)

Firma leggibile del dichiarante: ...........................................................................................................................................

Firma leggibile del fiduciario/fiduciari: .............................................................. .................................................................